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quinta-feira, 4 de agosto de 2011

Punção Venosa Periférica - Abocath

MATERIAL:

- Um par de luvas de procedimento;

- Uma seringa de 10 mL com ABD;

- Um infusor duas vias;

- Um garrote;

- Bolas de algodão embebidas em solução anti-séptica ( PVPI alcoólico ou álcool à 70%);

- Fita adesiva ( esparadrapo, micropore ou curativo transparente);

- Uma bandeja ou uma cuba rim;

- Cânula sobre agulha números 18, 20, 22 ou 24;

Observação: Escolher um número da cânula sobre agulha adequado para o calibre da veia.


PROCEDIMENTOS:

A técnica de punção é a anterior, com angulação de 15º e agulha com bisel para cima.

- Ao penetrar no interior da veia, veremos que reflui sangue no dispositivo transparente (canhão) do abocath.
- Segura-se o mandril e empurra-se o cateter para o interior da veia até fique complemente introduzido.
- Retira-se o mandril, comprimindo-se a ponta do catéter, sobre a pele, impedindo ou diminuido o refluxo de sangue;
- Conecta-se ao equipo de soro através de uma torneira de 3 vias ou similar.
- Após a punção, deve ser feito o teste de refluxo, para evidenciar que realmente o cateter está no interior do vaso e, então, inicia-se o gotejamento do soro e fixação do acesso.

VENÓCLISE

quarta-feira, 1 de junho de 2011

PVC - Pressão Venosa Central

Pressão Venosa Central (PVC)

Em termos fisiológicos, a mensuração da PVC é um métodos acurado da estimação da pressão de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.
O método de mensuração da PVC com coluna de água, devido à sua extrema simplicidade e baixo custo, é bastante popular e largamente utilizado, dispensando transdutores eletrônicos sofisticados.
Quando utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmico, a PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico.
Segundo Araújo, os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência, estão entre 6 - 10 cm H2O (através da coluna d'água) ou de 3 - 6 mmHg (através do transdutor eletrônico).

Mensuração da PVC

Para a mensuração da PVC, é necessário o posicionamento de um catéter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. É checado radiológicamente para certificar-se que o catéter esteja bem posicionado e não esteja dentro do átrio direito.

Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.

Materiais necessários para se monitorizar uma PVC em Coluna de água.
Monitorização em coluna de água:

01 equipo de monitorização de PVC;


01 frasco de solução fisiológica (100 ou 250 ml);

Fita adesiva;

Régua de nível.

Montando o sistema de coluna d'água
Separa-se o material e leve-o até o paciente.
Abra o equipo e conecte à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Coloque-o e um suporte para soluções e aguarde.


Com a régua de nível, encontre a linha "zero"de referência (ver Encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soluções, a altura encontrada na linha "zero".

Fixe a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no nº. -10- (coloca-se e 10 pois algumas camas tem ajustes de altura, podendo interferir na aferição da PVC) , deixando-a completamente estendida.
Pegue o equipo, e fixe junto ao nº. -10- a região do equipo em que ele se divide em duas vias.

A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta, fixe junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada. Observe nas fotos ao lado.

Encontrando o "zero" de referência da PVC
Normalmente são utilizados 03 pontos de referência para se medir pressões intravasculares.
05 cm abaixo do ângulo esternal;
o próprio angulo esternal;
a linha axilar média.
Segundo ARAÚJO, o ponto que parece corresponder com mais exatidão à desembocadura das veias cavas no átrio direito é a linha axilar média, é é o ponto de referência mais utilizado nas mensurações de PVC. Também ressalta que as equipes devem estabelecer uma rotina padronizada quando vão realizar as mensurações de pressão intravascular, para que sejam mais precisas e confiáveis as medidas da PVC.

Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha "zero" através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).


Encontrando e registrando o valor da PVCSegue-se todos os passos para se encontrar o valor "zero" da PVC.

Abra o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.
Então abra a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venossa central, anotando-se esse valor.
Agora, diminua esse valor com o valor do "zero" de referência e se tem o valor da PVC.
Clique para ver o o exemplo do cálculo da PVC.
Parte superior do formulário
Parte inferior do formulário

Cuidados importantes

Verifique se existem outras soluções correndo no memso acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.
Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica.
Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do catéter estar dobrado ou não totalmente pérvio.
O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.

terça-feira, 17 de maio de 2011

PAM (Pressão Aterial Média)

    Assistência de Enfermagem na PAM

·
Montar corretamente o sistema de PAM utilizando técnica asséptica, com conecções unidadas evitando a entrada de ar no sistema e zerando-o adequadamente.

· Auxiliar na passagem do cateter

· Fixar adequadamente o cateter a pele

· Manter o monitor com os alarmes ligados

· Manter o sistema pressurizado com infusão contínua de solução de heparina

· Observar freqüentemente o membro puncionado para identificar complicações como: cianose, parestesia e dor

· Sempre que for manipular o cateter ou sistema utilizar técnica asséptica

· Renovar o curativo a cada 24 horas e observar o sítio de entrada do cateter para identificar alterações na pele e presença de secreções.

· Trocar a solução de heparina a cada 24 horas e o transdutor a cada 48 horas

· Zerar o sistema a cada 4 horas ou a cada mudança de posição do paciente

· Realizar flash de solução heparinizada após coleta de sangue

· Observar continuamente a curva de pressão

· Ao retirar o cateter, fazer a compressão no local por 5 minutos, e realizar o curativo compressivo.

Monitor cardíaco

terça-feira, 26 de abril de 2011

Hemorragia Digestiva Baixa ou Alta

Saiba quais são as causas de sangue nas fezes, chamada de hemorragia digestiva.

A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido, sempre causa grande apreensão ao paciente e seus familiares.

Existem várias causas para hemorragia digestiva e vários tipos de apresentação para fezes com sangue.
- Hemorragia digestiva alta: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal acima do duodeno, ou seja, esôfago, estômago e o próprio duodeno.

- Hemorragia digestiva baixa: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal após o duodeno, ou seja, intestino delgado, grosso, reto e ânus.

A presença de sangue nas fezes pode se apresentar de várias maneiras. Fezes com sangue vivo normalmente indicam hemorragia digestiva baixa, enquanto que fezes escuras, com sangue digerido, são em geral, devido a hemorragia digestiva alta.

Trato digestivoFezes com sangue digerido recebem o nome de melena. São negras, pastosas, semelhante a piche (Brasil) ou alcatrão (Portugal) e com odor muito forte. Às vezes apresentam raias de sangue não digerido ao redor.

A hemorragia digestiva pode ser óbvia ou oculta. Muitas vezes a quantidade de sangue perdido é pequena e se mistura com as fezes, passando despercebida pelo paciente. Apesar do volume ser pequeno, o fato de ser constante leva à anemia, que muitas vezes é a única pista de um sangramento digestivo.
A presença de sangue nas fezes, perceptível ou não, pode significar uma gama de patologias, das mais simples como hemorróidas, até as mais graves como câncer de intestino. Vamos falar das mais comuns:

1.) Úlcera gástrica ou duodenal

As úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-inflamatórios
Como ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como melena. Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo para digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo.

O sangramento por uma úlcera pode ser pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.

2.) Diverticulose
Diverticulose
Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e normalmente são múltiplos ao longo do intestino grosso.

São lesões benignas mas que podem sangrar ou inflamar se ficarem obstruídos por fezes.

Divertículos
Reparem na foto de um divertículo em uma colonoscopia. A foto da direita é a imagem ampliada. Reparem como os vasos sanguíneos ficam expostos quando ocorre essa protusão da parede.

Os divertículos costumam causar sangramentos indolores, vivos e volumosos. É das principais causas de sangramento vultuoso em idosos.

3.) Câncer do intestino

Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena quantidade e também podem passar despercebidos.

Alguns sinais podem indicar um maior risco de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado a anemia em doentes idosos, etc...

4.) Inflamação intestinal

Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto vale desde intoxicações alimentares com diarréia sanguinolenta  até as chamadas doenças inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa
Nestes casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarréia de grande intensidade e febre.

5.) Angiodisplasia

São dilatações e enfraquecimento da parede dos vasos da mucosa do intestino, que por ficarem mais expostos e mais frágeis, rompem-se com mais facilidade.

A angiodisplasia é mais comum após os 60 anos e pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro assintomático, onde o paciente não apresenta nenhuma perda sanguínea e sequer suspeita que possua alguma alteração.

6.) Sangramentos retais de pequena quantidade

Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou mesmo sangramentos detectáveis somente a passagem do papel higiênico são muito comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna.

As principais causas são:

- Hemorróidas
- Fissuras anais
- Pólipos intestinais
- Proctites
- Úlceras no reto
- Câncer
- Endometriose intestinal

As 2 mais comuns são Hemorróidas e fissuras anais. A primeira se manifesta como sangramentos de pequena quantidade que envolvem o final das fezes, através de pingos de sangue que ocorrem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a limpeza do ânus. A hemorróida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente

A fissura anal normalmente causa sangramentos associado a evacuação, que costuma ser bastante dolorosa. A distinção entre hemorróidas e fissura é facilmente feita pelo exame físico.

Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando ocorrem de forma crônica podem levar a anemia.

A investigação das hemorragias digestivas é normalmente feita com um método endoscópico. A colonoscopia para sangramentos no cólon e a endoscopia digestiva alta para sangramentos no esôfago, estômago e duodeno.

Infecções intestinais também são causas de sangue nas fezes, porém não costumam cursar com sangramento abundante. São comuns outros sinais e sintomas associados, principalmente febre, diarréia e vômitos. As parasitoses intestinais podem ocasionalmente se apresentar com sangue misturado às fazes
 
fonte: http://www.mdsaude.com

quarta-feira, 6 de abril de 2011

PLAQUETAS, QUAL A SUA FUNÇÃO?


Plaquetas no Sangue




Você sabe o que é e para que serve as plaquetas no Sangue?


As plaquetas são fragmentos da célula que estão presentes no sangue.

Como são formadas as plaquetas

As plaquetas são formadas na medula óssea sua produção é estimulada pelo trombopoietina formado no fígado.

Função das plaquetas no Sangue

A principal função das plaquetas é participação do processo de coagulação sanguínea.
As plaquetas também são chamada de trombócito.

Quantidade Plaquetas no Sangue

Um pessoa normal tem entre 150.000 à 400.000 plaquetas por mm3 de sangue, uma pessoa com um volume menor de 150.000 pode sofrer sérias consequências de saúde.
Já que as plaquetas percorrer a corrente sanguínea fazendo a limpeza, quando o número de plaquetas cai a pessoa pode desmaiar e senão for socorrida a  poderá morrer.

Tempo de Vida das Plaquetas

As plaquetas ficam circulando no sangue entre 9 a 10 dias, depois são sequestradas e destruídas pelo Baço,

Sintomas das Plaquetas baixa

- manchas roxas ou esverdiadas no corpo
- sangramentos
- tonturas

Plaquetas e o Baço

O Baço é um importante órgão que ajuda na renovação das plaquetas no sangue e o seu mal funcionamento pode fazer com que a produção de plaquetas seja diminuida, o que trará grave consequência a saúde da pessoa.

Porque o Baço é tão importante?

Porque o Baço controle e destróia as células do sangue que serão renovadas.
O Baço possui duas partes uma parte branca que trabalha na defesa ou seja imunização criação de anticorpos que ajudam a combater as infcções e a parte vermelha que tem a funções de remover as células inúteis do sangue como exemplo as hemácias defeituosas.

Caso Real problemas de Plaquetas devido ao mal funcionamento do Baço

Minha esposa fez uma cirurgia de esplenectomia ou seja foi removido o Baço devido ao mesmo está destruindo as plaquetas e não estava renovando, mas agora está bem melhor, já que outros órgãos já assumiram o papel do Baço principalmente no combate as infecções.
O número de plaquetas caiu de uma vez só e com isso ela sentia muita falta de Ar e começava a passar mal, era um problema chamado PTI – Púrpura Trombocitopénica Iidiopática um tipo de doença em que o número de plaquetas diminuia.
Mas agora graças a Deus está tudo bem, a quantidade de plaquetas está acima da média ou seja mais de 250.000 por mm3 de sangue, esse número chegou aos 400.000 mas como tem um bebê a  o número diminui devido a .

O que aconteça quando ocorre um excesso de Plaquetas no Sangue?

Denominado Trombocitemia que é o excesso de plaquetas no sangue com isso a coagulação no sangue é mais do que normal o que gera um grande problema.
Quando ocorre o excesso as plaquetas formam uma coagulação acima do normal fazendo com que o fluxo de sangue seja diminuido ou até mesmo interrompido o Baço é o Fígado podem aumentar de tamanho devido ao problema.
Se no hemograma a quantidade de plaquetas for superior a 500.000 para cada mm3 de sangue, podendo chegar em alguns casos as 1.000.000 mm3 no sangue.
O Tratamento é feito pela ingestão de medicamentos até que o volume seja reduzido a níveis de uma pessoa normal.
Se o medicamento não estiver fazendo efeito o médico deve recorrer a Plaquetaférese ou seja as plaquetas serão removidas do sangue e depois é devolvido o sangue sem as plaquetas que foram separadas, tudo utilizando um outro tipo de medicamento.
Wikipedia

domingo, 3 de abril de 2011

CONCEITO SOBRE UTI

Entenda os eventos mais comuns em pacientes internados em uma CTI / UTI.

Ter um parente internado em um hospital é uma experiência desagradável. Quanto esse internamento é em uma unidade de tratamento intensivo, o sentimento é ainda pior.

Estar internado em um CTI normalmente indica que o caso é grave. A quantidade de máquinas ligadas e de procedimentos médicos invasivos, associado ao pouco tempo permitido de visita, costumam deixar os familiares muito confusos, assustados e estressados.
UTI
Para tentar diminuir esse trauma, vou explicar o princípio das máquinas acopladas aos pacientes de um UTI e os procedimentos mais usados pelos médicos.


UTI - monitor- MONITOR -

Todo paciente internado em uma UTI precisa estar monitorizado. O monitor serve para a equipe médica avaliar de modo contínuo e "ao vivo", os sinais vitais do doente. Através de eletrodos, aparelhos de pressão automáticos e sensores ligados ao paciente e a máquina, é possível acompanhar a frequência cardíaca e respiratória, a pressão arterial, a saturação de oxigênio do sangue e ter um traçado básico de eletrocardiograma.

Qualquer arritmia cardíaca, queda ou elevação abrupta da pressão arterial , ou queda nos níveis de oxigenação do paciente são logo detectados pelo monitor que imediatamente avisa a equipe médica ou de enfermagem.

- BOMBAS INFUSORAS -

UTI - Bomba infusoraPacientes internados em UTI frequentemente necessitam de drogas infundidas de modo contínuo. A bomba infusora permite a administração venosa de drogas em ritmo constante.

É muito comum os uso de bombas infusoras em paciente com sepse e choque circulatório (leia: O QUE É SEPSE? e CHOQUE CIRCULATÓRIO. O QUE É ISTO ?). Doentes em choque não conseguem manter níveis normais de pressão arterial e precisam de drogas para manter a perfusão adequada dos tecidos. As drogas mais usadas para elevar a pressão arterial são a noradrenalina e a dopamina. Como são drogas de curtíssima duração e com grandes efeitos, precisam ser administradas continuamente e de modo muito controlado.

Do mesmo modo, nas crises hipertensivas também podemos administrar drogas anti-hipertensivas por via venosa, controlados pela bomba infusora. Deste nodo conseguimos uma redução mais gradual e controlada da pressão arterial.

A bomba infusora também é usada nos casos em que precisamos manter os pacientes sedados, como naqueles que estão em ventilação mecânica (explico no próximo tópico). Essa sedação é conhecida popularmente como coma induzido (leia: COMA INDUZIDO). As drogas mais usadas para sedação são os benzodiazepínicos (ex: Midazolan), Fentanil ou Propofol.

Em doente diabéticos com níveis de glicose descontrolados, também se usa a bomba para se controlar a infusão de insulina.

- PUNÇÃO DE VEIA CENTRAL -

UTI - Cateter centralO doente em UTI recebe basicamente todas as medicações pela via venosa. Porém, nem todas as drogas podem ser administradas nas pequenas veias periféricas que temos nos braços.

Dois exemplos comuns são as drogas usadas no choque circulatório, explicado acima, e a nutrição parenteral, usada nos casos dos doentes incapazes de se alimentarem.

Esses tratamentos só podem ser administrados em veias centrais de grande calibre. Para isso, os médicos lançam mão da punção de uma veia profunda, com implantação de um cateter. Normalmente punciona-se a veia subclávia (foto abaixo) ou a veia jugular interna ou a veia femoral.

- VENTILADOR MECÂNICO -

UIT - Ventilador mecânicoOs doentes em UTIs muitas vezes apresentam falência do sistema respiratório e necessitam de um suporte extra de oxigênio. Este pode ser fornecido por máscaras, ou em casos mais graves, pela ventilação mecânica.

O ventilador mecânico é uma máquina que garante a entrada de oxigênio nos pulmões do doentes que apresentam insuficiência respiratória, isto é, incapacidade de manter boa oxigenação dos tecidos. O respirador mecânico é capaz de fornecer oxigênio mesmo que o paciente não seja capaz de respirar por conta própria.

UTI - IntubaçãoPara se acoplar o paciente em um ventilador mecânico é necessário primeiro que o mesmo seja submetido a intubação das vias respiratórias. A intubação orotraqueal consiste na introdução pela vias aéreas de um tubo plástico. Uma extremidade do tubo fica localizado bem ao final da traquéia, logo antes do início de ambos os pulmões, e a outra por fora da boca, onde será ligado o ventilador mecânico.

Doentes que necessitam de ventilação mecânica por vários dias são normalmente submetidos a uma traqueostomia. Deste modo o tubo pode ser ligado diretamente a traquéia, não precisando mais passar pela boca. Isso reduz os riscos de complicações como lesões das cordas vocais, pneumonias e extubações involuntárias.

- CATETERISMO VESICAL -

UTI - Cateter vesicalTodo doente com sinais de instabilidade hemodinâmica é submetido ao cateterismo da bexiga. Deste modo conseguimos aferir precisamente o débito urinário do paciente. Além de ajudar na avaliação do funcionamento dos rins, que é um dos primeiros a sofrer quando há instabilidade, a quantidade de urina produzida em 24 horas nos auxilia no planejamento do volume de soro que será infundido ao longo do dia.

- HEMODIÁLISE -

A insuficiência renal aguda (leia: ENTENDA A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) é uma complicação comum nos pacientes em estado crítico internados em um CTI. A máquina de hemodiálise procura fazer o papel do rins, controlando o volume de água do corpo, os níveis de eletrólitos e filtrando as toxinas. Leia HEMODIÁLISE - Entenda como ela funciona para mais detalhes.

UTI - Hemodiálise

Existem vários outros procedimentos médicos invasivos realizados em uma UTI. Os que foram descritos são apenas os mais comuns. É importante frisar que o paciente que necessita de UTI normalmente apresenta falência de um ou mais órgãos vitais. Os procedimentos acima visam monitorar e substituir essas funções até que o organismo seja novamente capaz de desempenhar esse trabalho por conta própria.

POR QUE OS PACIENTES NA UTI FICAM INCHADOS?

Uma das coisas que mais chamam a atenção dos familiares de pacientes internados em um CTI é o edema (inchaço) generalizado que os doentes apresentam. (leia também: INCHAÇOS E EDEMAS)

Mas por que os pacientes incham tanto?

Primeiro é necessário entender 3 conceitos:

1- Nossos vasos sanguíneos apresentam poros microscópicos que permitem a passagem de água de dentro para fora e de fora para dentro. Toda vez que há um aumento da pressão dentro dos vasos, como por exemplo por excesso de água, ou quando há um estado de inflamação que aumente o tamanho dos poros, ocorre transferência de água dos vasos para os tecidos.

2- A água do corpo se localiza em 3 compartimentos: dentro dos vasos, dentro das células ou no interstício (espaço que existe entre uma célula e outra).

3- O edema é o acumulo de líquido no interstício. Pode ocorrer no cérebro, nos pulmões, nas cavidade abdominal etc... O mais visível e comum é o edema no interstício do tecido cutâneo (pele).

Em um indivíduo normal, 60% do peso é composto de água. Ou seja , uma pessoa de 70kg tem 42 kg ou litros (1L de H2O = 1kg) só de água. Desses 42 litros, 28L estão dentro das células, 11L no interstício e apenas 4L dentro dos vasos, diluindo o sangue.

O edema ocorre quando há um desbalanço nesta distribuição em favor do interstício.

Doentes internados em UTI apresentam vários fatores que favorecem a formação do edema.

- Pacientes em choque recebem uma quantidade enorme de líquidos na tentativa de elevar a pressão arterial. Recebem mais líquidos do que podem excretar. O excesso vai todo para o interstício.

- Muitas vezes os pacientes apresentam insuficiência renal o que impede a eliminação do excesso da água administrada.

- Doentes graves apresentam um estado inflamatório sistêmico, o que favores a saída de água dos vasos para o interstício e impede a sua recaptação.

Quando o edema é só na pele, não há grandes riscos. É basicamente uma consequência do estado grave do paciente. Conforme há melhora do quadro clínico, o organismo consegue restaurar a distribuição normal da água corporal. Em geral, quando recebem alta hospitalar, os pacientes já não estão mais inchados.

sexta-feira, 18 de março de 2011