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sábado, 21 de novembro de 2009

Insuficiência Renal Aguda

Boa Noite Pessoal,

Informações sobre a Insuficiencia Renal Aguda acho esse assunto muito interessante.
Abração
Enf. Rafael

Insuficiência Renal Aguda

CONCEITO:

Insuficiência Renal Aguda (IRA), é a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente, à diminuição do ritmo de filtração glomerular, porém,ocorrem também, disfunções no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico. Podem ocorrer alterações hormonais, como deficiência de eritropoetina e de vitamina D.
Em termos práticos utiliza-se a creatinina sérica e define-se IRA se houver aumento de creatinina de 0,5 mg/dl se a creatinina inicial for menor que 3 mg/dl ou aumento de creatinina de 1 mg/dl se a creatinina inicial for maior que 3 mg/dl.

A IRA É CLASSIFICADA DE ACORDO COM A FISIOPATOLOGIA EM:

IRA pré-Renal: casos de IRA devidos a redução do fluxo plasmático renal, sem injúria celular. As causas mais comuns de IRA pré-Renal são as situações em que existe hipovolemia ou desidratação. Habitualmente, a restauração do volume intra-vascular resulta em pronta recuperação da função renal.

IRA Intrínsica ou de causa Renal: casos de IRA devido a injúria túbulo-glomerular. A grande maioria dos casos de IRA em hospital geral, são devidos a necrose tubular aguda pós-isquêmica, nefrotóxica, por hipersensibilidade ou acompanhando doenças sistêmicas como a sepse e a SIRS.
O tratamento é inespecífico, ou seja, medidas de suporte básicas. Freqüentemente, é necessário o uso de um método dialítico de suporte até que a recuperação espontânea da função renal ocorra.

IRA pós-Renal: casos de IRA devido a obstrução de vias urinárias. Habitualmente, quando resolvidos no prazo de alguns dias, ocorre a recuperação da função renal. O tratamento se constitui na desobstrução das vias urinárias, não sendo necessário (ou justificável), na maioria das vezes, o uso de tratamento dialítico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

História Clínica: Identificar causas (perda de volume extracelular), fatores de risco (drogas, contrastes radiológicos) e severidade da IRA. Manifestações clínicas como: febre, mal estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a vasculites ou glomerulonefrites. Dores lombares ou supra púbicas, dificuldade de micção, cólicas nefréticas e hematúria podem sugerir IRA pós-Renal

Exame Físico: Deve-se procurar sinais associados com a etiologia e repercussão da IRA. Sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato urinário para diferenciar IRA pré-Renal de pós-Renal. Presença de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doença renal tromboembólica.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

. Sangue: uréia, creatinina, bicarbonato, sódio, potássio, ácido úrico, cálcio e fósforo
. Urina: sedimento urinário, sódio, creatinina, osmolaridade
. Imagem: ultra-sonografia e tomografia computadorizada (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria e número de rins.
. Biópsia renal: casos selecionados (causa desconhecida , evolução atípica e/ou prolongada, nefrite intersticial por drogas, necrose cortical, doença ateroembólica).

ANÁLISE DO SEDIMENTO URINÁRIO

Doença glomerular ou vasculite: hematúria com cilindros hemáticos – dimorfismo eritrocitário – proteinúria significativa – lipidúria.

Doença intersticial ou tubular ou obstrução por tumores: leucocituria com cilindros leucocitários granulosos ou gordurosos – proteinúria leve a moderada.

Necrose tubular aguda: cilindros granulosos e epiteliais múltiplos com células epiteliais livres.

Nefrite intersticial aguda / doença glomerular / vasculite / obstrução urinária / infarto renal: hematúria-leucocituria com ausência ou quantidade variável de cilindros (excluindo os hemáticos)

» hematúria isolada: vasculites, obstrução por tumor, doenças glomerulares leves, doença policistica, afecções extra-renais (cáuculo / próstata).

» leucocitúria isolada: infecção trato urinário, tuberculose / piúria estéril, doença túbulo intersticial.

PREVENÇÃO:

. Estabeleça o nível basal de função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina. Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver lesão renal após procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotóxicas;

. Otimize as condições clínicas do paciente. A medida mais importante é assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha a pressão arterial média acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada;
. Evite o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal já comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a função renal. Mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a função renal. Evite associação de drogas nefrotóxicas;
. Em pacientes diabéticos que necessitem uso de contraste iodado usar N.Acetil Cisteina (Fluimucil) 600 mg VO no dia anterior ao uso do contraste, no dia e no dia posterior, acompanhado por hidratação de 80 ml/hora;
. Não utilize diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade;
. Em caso de mioglobinúria e homoglobinúria, o uso de solução expansora com bicarbonato de sódio e manitol, reduz a prevalência e a gravidade da lesão renal.

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO HOSPITALAR

Diminuição aguda da diurese com comprometimento da função renal.
. Hiperpotassemia severa ou com repercussão eletrocardiográfica.
. Síndrome urêmica, acidose grave.
. Hipertensão arterial sistêmica ou hipervolemia associada a IRA.
. Função renal em deterioração (não estável).

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO EM UTI / SEMI-INTENSIVA

. Hipervolemia grave (Insuficiência Respiratória Aguda).
. Hiperpotassemia grave (K>6,5), ou repercussão no ECG.
. Uremia grave (rebaixamento do nível de consciência e sangramento).
. Instabilidade hemodinâmica e/ou estado hipercatabólico.

TRATAMENTO CLÍNICO

. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80 mmHg, hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada;
. Evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia. IRA é uma processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo ao redor de 300g de peso corporal por dia, quase certamente, está em balanço positivo de água;
. Previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite drogas que interfiram com a sua excreção. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão endovenosa de cálcio, soluções polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas β2, uso de resinas (Sorcal), correção de acidose e hemodiálise;
. Tome precauções extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessária, quebras da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres etc), e pesquise cuidadosamente e presença de focos infecciosos;

. Nutra o paciente. Tente obter o balanço nitrogenado menos negativo possível através da administração de uma relação calórico/protéica adequada. Evite restrições alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema não contornável clinicamente, inicie diálise precocemente ou a intensifique.

TRATAMENTO DIALÍTICO:

Indicações de Diálise:

» Hiperpotassemia em pacientes oligúricos;
» Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC, em pacientes oligúricos;
» Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões), sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e homorragias digestivas);
» Acidose metabólica em pacientes oligúricos que não possam receber bicabornato;
» Outras: hipo ou hipernatremia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação exógena.

PROGNÓSTICO:
O prognóstico da IRA continua sombrio, com mortalidade ao redor de 50%. Um dos fatores responsáveis é que os doentes atuais com IRA, são mais graves do que aqueles vistos nas décadas anteriores. Alguns fatores têm sido associados a pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia. Esta alta mortalidade reforça a necessidade da prevenção da IRA, como a opção terapêutica mais eficaz.

Um comentário:

  1. olá enf.meu nome é nazaré,me interesso muito por esse assunto,este ano perdi minha mãe, ela tinha IRC, trabalho como voluntária na associação dos renais crônicos e transplantados do pará(arct-pa).
    este ano que vamos entrar quero fazer um curso de técnico de enfermágem e vou me especializar em hemodiálise,algumas pessoas me perguntam porque não faço faculdade de enfermágem, não faço porque pretendo fazer psicologia clínica.
    Se puder me passar mais informações de IRC, pode enviar para o meu e-mail,nazaprymawera@hotmail.com

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